martes, 3 de abril de 2018

Dependencia: tramitar o intervenir. Primero derechos

En la actualidad la dependencia genera una serie de derechos para las personas que se encuentran en un "estado de carácter permanente de falta de autonomía física, mental, intelectual o sensorial y necesitan la atención o ayuda de otras personas para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal" (artículo 2.2 de la Ley 39/06). 
Se puede criticar la disminución de algunas prestaciones, la artificial incompatibilidad relacionada con cuestiones de ahorro y no de organizar el continuo de cuidados de  la persona en esa situación. La siguiente entrada gira en torno a la idea de porque y para que valorarla desde Atención Primaria. Incluye la descripción de un proceso  que ayuda en el acceso al derecho al proponer una prevaloración e iniciar la intervención social, crear el vínculo necesario para ello. También permite realizar cierto cribado.

Porque valorar la dependencia

La respuesta al encabezado es simple: por que desconocemos la capacidad de autonomía de la persona en cuestión y tenemos una sospecha de que precisa de apoyos importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria.
La valoración de la situación de dependencia parece una mera tramitación. Hasta no hace mucho esté era mi tratamiento: “rellene este formulario, tráigamelo firmado junto con un informe médico, la escala de Barthel y si hay sospecha de deterioro cognitivo el minimental (o cualquier otro que utilicen en su centro de salud); certificado de empadronamiento o convivencia con antigüedad; copia del DNI de la persona a valorar y su cuidador/a principal (esto ya es objeto de interpretación: ¿es la persona contratada, la hija…?); solicitud de abono por transferencia a nombre del o la solicitante y con su firma; certificado de los 5 años anteriores con el saldo a 31 de diciembre de las entidades bancarias, salvo de la Caixa, donde el o la solicitante y las o  los miembros de la unidad familiar tengan o hayan poseído capital mobiliario”. Esto último lo tiene hacienda y se lo pedimos a una persona de 87 años o en el mejor de los casos a sus hijas. Algunas están fuera pero cerca y otras bastante más lejos: Australia, Finlandia (esto es real). No puedo evitar poner la cuña del género ¿tienes un hermano por aquí…. y no podría encargarse él? a veces esto sirve.
Volviendo a la cuestión, me di cuenta que personas con necesidades de apoyo diario (diferencia entre necesito y quiero)  no eran reconocidas. Existía evidencia de esto porque les atendíamos desde el SAD (Servicio de Atención a Domicilio) y veíamos su evolución. Ésto entre otras cosas, es una de las ventajas de realizar seguimientos si bien es cierto que las Trabajadoras Familiares juegan un papel fundamental al estar en contacto directo y continuado con las personas atendidas.
Realizar una tramitación no era suficiente para garantizar el acceso al derecho. ¿qué más se puede hacer? o la diferencia entre tramitar e intervenir.

Para qué una valoración previa en atención primaria

Garantizar el acceso al derecho parece la cuestión fundamental y en algunos casos lo es. Sin embargo, todas las intervenciones sociales tienen como objetivo mejorar la calidad de vida. Estas palabras refieren a un constructo complejo donde podemos introducir diferencias como qué servicio lo usa (INE, INICO. etc.), el sentido profesional, la elaboración teórica de cada uno, los valores o principios que operan. Es importante hacer una referencia a ello:
En el ámbito de la dependencia, especialmente en mayores, podemos acordar que el concepto de calidad de vida gira sobre la idea de que las personas tienen una serie de habilidades sociales que les sitúan con una disposición ante su ciclo vital, con un estado de salud que condiciona la realización de actividades con más o menos autonomía e independencia en un contexto de relaciones íntimas de mutuo apoyo (familia) y otro más extenso –sociales- que evitan su aislamiento. Residen en una vivienda con unas características  de habitabilidad, equipamiento y accesibilidad; situada en un entorno  con servicios y accesible. Precisan de unos ingresos que les permitan cubrir sus necesidades, además deben proveerse de una serie de cuidados o en caso de no poder, que se los provean -cuidadora-.
En definitiva, la valoración de la dependencia sirve para reconocer los derechos de las personas en esa situación,  permitir el acceso a las prestaciones y a una intervención para solucionar problemas relacionados con el continuo de cuidados a la vez que tratar de garantizar unos niveles aceptables de calidad de vida en lo anteriormente señalado. Aquí podemos abrir otro debate relacionado con la toma de decisiones ¿aceptable para quién?
Por otra parte, ofrece en sus primeros pasos un espacio donde trabajar uno de los elementos de la comunicación que muy rara vez es tenido en cuenta de forma consciente: el vínculo como base fundamental de la relación de ayuda. Destacar que una de las cuestiones más importantes en la intervención social es el contacto, la relación, el mutuo reconocimiento. Los términos de esa ayuda los marca la normativa vigente y en especial el Artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos:  "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios [...]". Si esto no se cumple lleva a una intervención de alta intensidad (varios contactos semanales) hasta que se encauza el derecho para conseguir garantizarlo. Ocasionalmente puede acabar en fiscalía.

Proceso de intervención e instrumentos valoración 

Las valoraciones fallidas, provocan sorpresa y decepción. Además dejaban en una situación de cierta deriva a la persona y su familia.
Volvía a ir a su casa y hacía algunas de las preguntas que recoge el RD 174/11 en su anexo I: ¿puedes cortarte las uñas (de los pies y de las manos)? ¿te duchas o te calzas y vistes sin ayuda? ¿recoges y controlas la medicación? ¿puedes estar de pie un rato? etc. Señalar que estas preguntas del RD se desprenden de la CIF.  Como ejemplo está la cuestión de vestirse (Detalle-Ámbito-Conexiones) que la CIF lo define, con un lenguaje bastante descriptivo y de uso común, en el ítem d540 como:
 “llevar a cabo las acciones y tareas coordinadas precisas para ponerse y quitarse ropa y el calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climáticas, y las condiciones sociales, tales como ponerse, abrocharse y quitarse camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, saris, kimonos, medias, sombreros, guantes, abrigos, zapatos, botas, sandalias y zapatillas. Incluye: ponerse o quitarse la ropa y el calzado y elegir una vestimenta apropiada”.
Las respuestas de las personas que habían solicitado la valoración, en la mayoría de los casos, por no decir todos, me ratificaba en la idea de que
efectivamente eran dependientes. Ocurría que el día de la valoración decían que podían hacer y llegaban a hacer ciertas cosas que no eran capaces de desempeñar de manera habitual, cotidiana y necesitaban apoyos una o varias veces al día (en esta segunda situación se suele reconocer la dependencia, pero quizá en un grado inferior).
Hace unos años comencé a usar un instrumento denominado calculadora del grado de dependencia. Esto supuso un antes y un después. Es una web que organiza y puntúa el RD 174/11 arrojando un resultado altamente fiable.

Ahora para la valoración de la dependencia sigo el siguiente proceso:
  • En primer lugar pido el informe médico y la escala de Barthel. Si da 65 puntos o menos hay grandes posibilidades de reconocimiento. Con valores superiores se va complicando el acceso al derecho, salvo que se pueda acreditar cierto deterioro cognitivo en cuyo caso se puede pedir el minimental u otros test similares para comprobar una posible alteración cognitiva. Con más de 65 puntos comento que quizá no merezca la pena solicitar la valoración de dependencia, pero inicio un seguimiento para ver la evolución del caso y volver a pedir el Barthel si lo estimo oportuno. Puede ser que la familia insista en la valoración en cuyo caso se inicia la solicitud.
  • Concertamos una entrevista en el domicilio con la persona a valorar y la cuidadora para pasar  calculadora del grado de dependencia y ver las posibilidades de acceso al derecho. En función del resultado, nuevamente oriento a la tramitación o no. Puede darse el caso de que la familia siga insistiendo, está en su derecho. A la cuidadora principal le animo a que esté en la valoración y aporte, si procede, su punto de vista sobre la realidad que viven en su día a día.
  • Si tiene posibilidades pido el resto de la documentación arriba indicada.
  • Periódicamente, según el momento de la gestión, consulto la web de servicios sociales del Departamento de Derechos Sociales. Semanalmente si se ha reconocido ya el grado de dependencia según la L.F. 1/2011 que establece el procedimiento para el reconocimiento del derecho en Navarra. 
  • Una vez valorado el caso económicamente y generado el Programa Individual de Atención (en adelante PIA) se procede a visita domiciliaria con la persona reconocida según el Artículo 29 de la Ley 39/06 que indica: "los servicios sociales correspondientes del sistema público establecerán un PIA en el que se determinarán las modalidades de intervención más adecuadas a sus necesidades de entre los servicios y prestaciones económicas previstos en la resolución para su grado, con la participación, previa consulta y, en su caso, elección entre las alternativas propuestas por parte del beneficiario y, en su caso, de su familia o entidades tutelares que le representen. No obstante lo establecido en el párrafo anterior, la determinación de la prestación económica por cuidados en el entorno familiar corresponderá a la Administración competente, a propuesta de los servicios sociales.". En la práctica dejamos a la familia que decida, la mayoría de las veces la prestación económica para cuidados en el entorno familiar. Se olvida el artículo 14.4 de la citada ley que dice: "el beneficiario podrá, excepcionalmente, recibir una prestación económica para ser atendido por cuidadores no profesionales, siempre que se den condiciones adecuadas de convivencia y de habitabilidad de la vivienda y así lo establezca su PIA.". 
  • Elaboración del informe social. En algunas ocasiones en el dictamen técnico del informe social he señalado que no se garantiza el cuidado, pese a ello se le reconoce y concede la prestación excepcional. 
  • Firma del PIA, por parte de la o el interesado o familiar y nosotras. ¿Qué ocurriría si no firmamos? probablemente que no le reconozcan el derecho. Nunca lo he hecho, aparece un dilema ético que no tengo resuelto, especialmente en lo relativo a la autonomía y la no-maleficencia.

Resultados

Este cuadro siguiendo el modelo de  Pilar Rodríguez de atención centrada en la persona extraído de la página 29 de la "Guía del Plan de Atención individualiza a Personas Mayores en Situación de Dependencia" Presenta de manera muy gráfica los elementos que operan en el continuo de cuidados.

Realizar una valoración previa permite hacernos una idea de las posibilidades de acceso al derecho y de la situación de la persona y su entorno. Esto nos puede llevar a la necesidad de realizar una valoración social más completa si vemos la necesidad de plantear una intervención a medio o largo plazo, o inmediata con sospecha de cierto desamparo o maltrato. Por lo tanto, vemos que está propuesta cumple también una función preventiva.
Verificar si la persona a valorar es excesivamente optimista o no realista en cuanto a sus desempeños en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Establecer y trabajar el vínculo con la persona interesada y la familia, ofreciendo nuestro apoyo (información, orientación y asesoramiento).
En todos los casos se informa a la persona y familia sobre la posibilidad o no de acceder al derecho en función de la valoración realizada, orientando o no a continuar con  la valoración evitando gestiones innecesarias.
También permite descargar a la sección correspondiente de valoraciones innecesarias o sin posibilidad reconocimiento del derecho haciendo de filtro.
La intervención propuesta garantiza, en la parte que corresponde, el continuo de cuidados.

Casos prácticos

En los ejemplos podemos incluir la cuestión del lenguaje descriptivo (literal, objetivo), del interpretativo (subjetivo e impreciso, carente de datos). También podemos señalar la cuestión de la presuposición (que incluyo en un comentario de manera implicita -interpretativo-) y la proposición (que opciones hay frente a está presuposición que no siempre es real). Profundizar sobre esto da para otra entrada.
Una vez hecha una aproximación teórica, para ponerla en práctica se proponen cuatro ejemplos que recoge el propio RD 174/11 y que se completan con algunas características para hacer una valoración en grupo grande (la entrada se prepara para una sesión en un Master) con dos voluntarias o en por grupos de tres personas: persona valorada, valoradora, y observador y que roten si hay tiempo para luego comentarlo:
Pág. 18636 del BOE núm. 42, de 18 de febrero de 2011.
Ejemplo 1
JM, mujer de 83 años que, según los informes médicos aportados, padece demencia, hipertensión e hipercolesterolemia. A la hora de las comidas la persona requiere frecuentemente que se le indique que debe sentarse en la mesa para comer. Una vez está sentada ante la comida servida, la persona come por sí sola los alimentos servidos. No puede cortarse las uñas, ni lavarse el pelo, ni pedir una cita médica, ni realizar desplazamientos a lugares desconocidos o conocidos pero lejanos. Además necesita supervisión en varias tareas como tomar la medicación, organizar el tiempo libre, hacer la compra, etc.

Ejemplo 2
AM, hombre de 23 años que según los informes médicos aportados, discapacidad intelectual, con un reconocimiento oficial de grado de discapacidad del 65 %. No presenta limitaciones físicas de ningún tipo.
Su madre explica que no le gusta que salga sólo de casa porque tiene miedo de que le pase algo malo. No obstante, algunas veces sale sólo a comprar a varias tiendas cerca de casa. Hasta el año pasado estuvo asistiendo en un centro ocupacional al que acudía sólo, después de que los educadores le planificaron la ruta en trasporte público desde su casa al centro y le acompañaron las primeras veces para que él no se perdiera.
No puede pedir citas médicas, ni controlar la medicación, ni hacer desplazamientos en entornos desconocidos, ni decidir sobre la alimentación, o relaciones con desconocidos, o seguir hábitos de higiene personal, ni gestionar el dinero,
Además necesita supervisión y mucha ayuda en varias tareas como, limpiar la casa y la ropa, hacer la compra, etc.
Ejemplo 3:
RM, hombre de 46 años con diagnóstico de esquizofrenia residual y parkinson. En el informe de salud aportado se indica que el paciente no padece ni alucinaciones, ni delirios. Además se refiere acinesia (pérdida o cesación del movimiento) más la presencia de efectos anticolinérgicos secundarios a medicación (Confusión. Desorientación. Agitación, etc.). En el informe constan temblores que afectan a las actividades de la vida diaria.
En la entrevista el solicitante manifiesta un discurso organizado en el que refiere que come de forma compulsiva y exagerada. Su esposa nos lo confirma. También nos dicen que pasa todo el día en la cama y apenas se mueve. Nadie de la familia impide que la persona se comporte de esta manera por lo que no sabemos si se pondría agresivo en caso de que alguien no le dejara comer compulsivamente. En el informe médico no constan conductas agresivas.

Ejemplo 4:
LR, mujer de 87 años. El informe de salud remite artrosis y reumatismo.
La solicitante camina sola con la ayuda de un bastón para ir al comedor y al servicio. Para ducharse necesita que alguien la sostenga al entrar y salir de la bañera, no puede secarse por sí misma desde la rodilla a los pies, no puede agacharse, precisa ayuda para vestirse, calzarse. Se lava diariamente las manos y la cara sin ayuda de otros. No sale de casa sin ayuda de una vecina puesto que vive en un tercero sin ascensor, ella es la que le hace los recados. Tiene miedo de caerse por las escaleras. No puede caminar distancias muy largas porque se cansa. Cuando tiene que ir al médico toma un taxi.

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